Det bliver nemmere at rapportere utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet

Det bliver nemmere at rapportere utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet

I 2024 blev tre ud af fire utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase som samlerapporteringer. Nu udvider Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut ordningen.

I 2024 blev der rapporteret i alt 489.361 utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). 74 procent af alle hændelser blev rapporteret ved samlerapportering - hvor lokale behandlingssteder samler flere hændelser i én rapport i stedet for at rapportere enkeltvis. 

Tidligere har det været muligt at samlerapportere utilsigtede hændelser i kategorierne: infektion, medicinadministration, medicindispensering og fald. Nu udvider Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK) den populære mulighed for at samlerapportere.

Fra 1. november 2025 er det muligt for ansatte i sundhedsvæsenet at samlerapportere på yderligere tre områder: selvskade, dokumentation og tryksår.

- Mit indtryk er, at samlerapportering er en mulighed, som ansatte i sundhedsvæsenet er glade for, fordi metoden både giver en lokal læringsgevinst og er tidsbesparende, siger funktionsleder for Utilsigtede Hændelser i SundK, Pernille Fendinge og uddyber:

- Når de ansatte udfylder oplysninger i et papirskema, får de på det enkelte behandlingssted hurtigt et umiddelbart overblik over mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser indenfor de enkelte kategorier: Sker hændelserne for eksempel på bestemte tidspunkter? Så har de mulighed for at iværksætte forebyggende tiltag. 

Hurtigere vej til læring 

Samlerapportering er en forenklet rapporteringsmetode, der kan bruges til at rapportere utilsigtede hændelser, som ikke har hverken faktiske eller mulige alvorlige eller dødelige konsekvenser for patient eller borger. 

Ved samlerapportering registrerer medarbejderne løbende de bestemte typer af utilsigtede hændelser i ét fælles papirskema, i stedet for at rapportere dem enkeltvis i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

- De nye områder for samlerapportering er udvalgt i samarbejde med repræsentanter fra kommuner og regioner og er relevante på tværs af sundhedsvæsenet. Områder, hvor der er behov for effektivt overblik: ”Vi har flere hændelser her – hvordan kan vi hurtigst muligt uddrage fælles læring af dem?” Forklarer Pernille Fendinge.

Behandlingsstedet indsender én gang om måneden samlerapporteringerne til DPSD. Oplysningerne indgår i det lokale og nationale overblik over antal og typer af utilsigtede hændelser, samt de forebyggende tiltag, der er iværksat – dog uden detaljerede beskrivelser af de enkelte hændelser.

Utilsigtede hændelser, hvor konsekvensen er eller kunne have været alvorlig/dødelig, skal fortsat rapporteres enkeltvis til DPSD.

Samlerapportering – en hurtigere vej til læring

Hvad: Samlerapportering er en let måde at registrere udvalgte hændelsestyper på, hvis de ikke har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten. Det vil sige, at de ikke har hverken ”faktisk” eller ”mulig” alvorlig/dødelig konsekvens.

Hvordan: Samlerapportering foregår ved, at alle medarbejdere på det samme papirskema registrerer nogle få informationer om den hændelse, de har oplevet. Én gang om måneden rapporterer en medarbejder hændelserne samlet digitalt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Hvorfor: Når hændelser registreres på papir, skabes et hurtigt overblik over, hvor, hvornår eller hvordan en bestemt type hændelser sker. På den måde kan der hurtigere sættes ind med forebyggende tiltag og arbejdsgange, der kan forbedre patientsikkerheden.

Hvem: Enheder i sundhedsvæsenet kan samlerapportere. Det er ledelsen, der beslutter, om muligheden for at samlerapportere skal benyttes, eller om hændelserne skal rapporteres enkeltvis til DPSD. 

Hvilke utilsigtede hændelser er der pligt til at rapportere?

Ansatte i sundhedsvæsenet skal rapportere utilsigtede hændelser, som:  

1. har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren,
2. kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren,
3. efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten/borgeren.

Læs mere om samlerapportering

Samlerapportering