Viden fra utilsigtede hændelser bidrager til mere trygge patientudskrivelser

Viden fra utilsigtede hændelser bidrager til mere trygge patientudskrivelser

Fra årsskiftet træder en udvidelse af hospitalernes behandlingsansvar i kraft. En gennemgang af utilsigtede hændelser foretaget af Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut viser, at der kan være tvivl om, hvem der egentlig har behandlingsansvaret for den enkelte patient. Det kan betyde, at det tager længere tid at komme i kontakt med en læge.

Fra årsskiftet 2026 træder en udvidelse af hospitalernes behandlingsansvar i kraft: hospitalernes behandlingsansvar udvides fra 72 timer til 96 timer, og psykiatriske patienter omfattes af ordningen fra primo 2026. 

I den forbindelse har Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK) gennemgået utilsigtede hændelser fra 1. januar til 14. oktober 2025, der vedrører det udvidede behandlingsansvar.

Gennemgangen viser tilfælde, hvor kommunale medarbejdere beskriver, at når de ringer til hospitalsafdelingen med spørgsmål om patientens behandling, henvises de til lægevagten eller patientens egen læge. 

- Andre utilsigtede hændelser handler om, at hospitalsansatte ikke får dokumenteret behandlingsansvaret i de udskrivelsesrapporter, som sendes til kommunerne. Der angives fx ikke kontaktoplysninger. I nogle tilfælde sendes udskrivelsespapirerne ikke, forklarer funktionsleder for Utilsigtede Hændelser i SundK, Pernille Fendinge.

De utilsigtede hændelser betyder, at det kan tage længere tid at få kontakt til en læge, som kan tage stilling til behandling eller afgøre behovet for genindlæggelse. Det kan forlænge patienternes forløb, forsinke den rette behandling og resultere i en forværring af patienternes tilstand.

Tryg overgang mellem hospital og kommune

For at sikre trygge og sammenhængende patientforløb samt undgå unødvendige genindlæggelser af plejekrævende patienter, der udskrives fra hospital til kommunal pleje, blev hospitalernes udvidede behandlingsansvar indført i 2023.

Ordningen betyder, at kommunale sundhedsprofessionelle, praktiserende læger og lægevagten kan få faglig rådgivning og svar på spørgsmål om patientens tilstand fra den hospitalsafdeling, hvor patienten har været indlagt.

- Ved at anvende viden og læring fra de utilsigtede hændelser kan vi understøtte ordningen og forbedre effekten, pointerer Pernille Fendinge.

Læring fra utilsigtede hændelser

Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut har nøje gennemgået knap 200 utilsigtede hændelser, der vedrører det udvidede behandlingsansvar.

- I 2025 overtog vi ansvaret for at modtage rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet, og vi har en vigtig opgave i at uddrage national læring og stille viden til rådighed fra de utilsigtede hændelser, der rapporteres fra hele sundhedsvæsenet, siger direktør for SundK, Jens Winther Jensen og understreger:

- I forbindelse med en udvidelse af hospitalernes behandlingsansvar er det oplagt, at vi sætter fokus på området, så vi har et bedre grundlag for sammen at indfri ordningens fulde potentiale for at skabe tryghed for patienter i overgangen mellem hospital og kommune.

Gennemgangen af utilsigtede hændelser har afdækket flere lokale læringstiltag, som er iværksat for at forbedre patientsikkerheden og være tydelig omkring, hvem der har behandlingsansvaret.

- Gennemgående handler læringstiltagene blandt andet om at informere nye medarbejdere om behandlingsansvaret. Flere peger også på, at det er en god idé at udpege lokale nøglepersoner for udvidet behandlingsansvar, som kan være sparringspartnere og hjælpe med implementering, opfølgning og løbende læring, siger Pernille Fendinge og peger på Aalborg Universitetshospital.

På Aalborg Universitetshospital opleves få utilsigtede hændelser vedrørende udvidet behandlingsansvar. Hospitalet peger på, at en af årsagerne kan være en tydelig struktur om behandlingsansvaret, hvor der er gjort en indsats for at gøre arbejdsgange simple og ensartede samt skabe tydelighed i forventninger på tværs af hospital og kommuner. 

Helt konkret har alle nordjyske kommuner ét centralt telefonnummer til Aalborg Universitetshospital, som viderestiller til rette afdeling.