Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at undgå lignende situationer i fremtiden til gavn for den næste patient.

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) er navnet på den tekniske platform for rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. Når du rapporterer en utilsigtet hændelse, lander den i databasen, hvor den sammen med alle de andre rapporterede utilsigtede hændelser er grundlaget for både lokalt og nationalt patientsikkerheds- og kvalitetsarbejde.

Den nationale håndtering af rapporterede utilsigtede hændelser tager vi os af i Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.

Når vi spotter mønstre og tendenser i utilsigtede hændelser, gør vi, hvad vi kan, for at den viden kan bruges i arbejdet med at lære af utilsigtede hændelser lokalt i sundhedsvæsenet. Det kan være ved at vejlede om eller anbefale forebyggende initiativer og aktiviteter.

Vi stiller også dataudtræk til rådighed for arbejdet med patientsikkerhed og kvalitet.

Vi koordinerer med andre myndigheder og nationale organisationer. Det gør vi både i forhold til nationale mønstre og tendenser, der skal spredes viden om, og i forhold til udviklingen og vedligeholdelsen af rapporteringsordningen.

Langt størstedelen af de læringsaktiviteter, der sker på baggrund af utilsigtede hændelser, foregår lokalt i sundhedsvæsenet. Det er kommuner og regioner, der har ansvaret for at omsætte den lokale og nationale viden til læring og at sætte initiativer i gang, der kan forebygge utilsigtede hændelser.

Rapporteringsordningen er fortrolig og ikke-sanktionerende. Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret. Det betyder, at hændelserne anonymiseres, inden de afsluttes og sendes til os.

Formålet er at skabe tillid, så hændelser bliver rapporteret, og der drages læring af forebyggelige fejl.

Siden 1. januar 2004 har sundhedspersoner på offentlige sygehuse haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Ordningen blev udvidet i september 2010, så den også omfatter praksissektoren, apotekersektoren, præhospitalområdet og den kommunale sundhedssektor. Patienter og pårørende har kunnet rapportere på frivillig basis siden 1. september 2011.

1. juli 2023 blev rapporteringspligten for utilsigtede hændelser ændret, så alle dele af sundhedsvæsenet skal rapportere det samme. Med den ændrede rapporteringspligt skal alle med rapporteringspligt rapportere hændelser, som: har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren

kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren

efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikker-heden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.