Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.

Når du rapporterer UTH, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor det er relevant at arbejde med at lære af og forbedre det, der ikke gik, som det skulle.

Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere UTH.

Du har pligt til at rapportere UTH, hvis du:
•    Er autoriseret sundhedsperson.
•    Er apoteker eller apotekspersonale.
•    Ikke er autoriseret sundhedsperson, men udfører sundhedsfaglige opgaver som f.eks. social- og sundhedshjælper eller pædagogisk personale på et bosted.

Du må også gerne rapportere UTH, selvom du ikke hører ind under en af de grupper, som har pligt til at rapportere.

Pligten til at rapportere gælder i situationer, hvor:
•    Du selv er involveret i en UTH.
•    Du bliver opmærksom på eller oplever en UTH, som andre er involveret i.

Som patient/pårørende/borger har du mulighed for at rapportere UTH, men du er ikke underlagt oven om rapporteringspligt.

Der er dog nogle, som er undtaget for at skulle rapportere utilsigtede hændelser. Jævnfør Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. § 2 gælder undtagelsen for:

•    Frivillig og ulønnet sundhedsfaglig behandling i akutte situationer.
•    Lejlighedsvis og ulønnet sundhedsfaglig behandling af familie og venner.
•    Sundhedsfaglig virksomhed, der foretages på statslige institutioner, som fx fængsler, asylcentre, forsvaret og Statens Serum Institut.
•    Sundhedsfaglig virksomhed ved festivaler, landsstævner, spejderlejre, sportslige begivenheder og lign. samt i humanitære organisationer, sportsklubber m.v.

Du har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:

•    Har bidraget eller ført til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
•    Kunne have bidraget eller ført til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
•    Efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.

Tidligere kom det an på, hvor i sundhedsvæsenet, du arbejdede, hvad du skulle rapportere. Det blev ændret 1. juli 2023, så reglerne ovenfor gælder for alle, der arbejder med sundhedsfaglige opgaver i hele sundhedsvæsenet.

I definitionen af en utilsigtet hændelse, jf. sundhedsloven § 198 stk. 5, indgår hændelser, som ”kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Disse hændelser kaldes nogle gange ”nær-hændelser”.

Der er rapporteringspligt for de ”nær-hændelser” som kunne have medført, eller i fremtiden vil kunne medføre, alvorlige eller dødelige konsekvenser.

Et eksempel på en mulig alvorlig hændelse er, hvis man forveksler to patienter med hinanden og skal til at give dem hinandens medicin. Hvis man når at opdage det og dermed undgår en forveksling af de to patienters medicin, vil der ikke være nogen faktiske konsekvenser. Men hvis indtagelsen af medicinen kunne have medført alvorlige konsekvenser pga. fx typen af præparater eller dosis, er hændelsen mulig alvorlig og dermed rapporteringspligtig.

Det kan være svært for dig, der rapporterer en utilsigtet hændelse, at vide eller vurdere, hvor alvorlig konsekvensen var for patienten/borgeren. Fx kan det være, at patienten/borgeren efter hændelsen blev indlagt, og du derfor ikke kender til det videre forløb, eller måske synes du ikke, at du har den konkrete faglige viden til at vurdere, hvilke konsekvenser hændelsen kunne have medført eller vil kunne medføre i fremtiden.

Derfor skal du blot vælge den alvorlighedskategori, som du umiddelbart finder passende. Efterfølgende kan sagsbehandleren ændre alvorligheden, hvis det er relevant.

Se en oversigt over alvorlighedskategorierne, og hvad de dækker over 

Nej - udover de utilsigtede hændelser, som har faktiske eller mulige alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren, skal du også rapportere de hændelser, som du vurderer, der er læring i, selvom der ikke var eller kunne have været alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.

Det er ifølge sundhedsloven (§ 198, stk. 2) den sundhedsperson, der opdager en utilsigtet hændelse, der skal rapportere den. Det er også sundhedspersonen, der skal vurdere, om den er rapporteringspligtig – og dermed, om den er alvorlig/dødelig, og om der er læringspotentiale i hændelsen.

Hvis du har været involveret i eller opdaget en utilsigtet hændelse, der ikke har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser, skal du vurdere, om der er læring i den – det vil sige, om man kan lære af hændelsen og fx forbedre arbejdsgange, der kan forebygge, at noget lignende sker igen. Der er ingen opskrift på, hvordan man laver den vurdering, men din vurdering kan fx tage udgangspunkt i:

• Om læring fra hændelsen kan styrke patientsikkerheden og forebygge, at det sker igen.
• At det, der skete, ikke var i orden for patienten/borgeren.
• At hændelser som denne kan sætte fokus på fx usikre arbejdsgange.
• At der er læring i hændelsen for netop din arbejdsplads - og at I evt. har aftalt at have fokus på denne type utilsigtede hændelser
• At hændelsen er sket i en patientovergang (overgang mellem sektorer eller enheder), og at der derfor potentielt kan skabes større sikkerhed i patientovergange, ved at hændelsen rapporteres.
• At din mavefornemmelse siger dig, at hændelsen bør rapporteres.

Nej. I definitionerne af de fire alvorlighedskategorier indgår også psykiske og sociale konsekvenser. Psykiske og sociale konsekvenser kan være lige så alvorlige for patienterne som fysiske konsekvenser.

Som rapportør vælger man den alvorlighedskategori, som man på rapporteringstidspunktet umiddelbart synes er rigtig. Som sagsbehandler skal man også vurdere alvorligheden og ændre den, hvis det er relevant. Sagsbehandleren vurderer alvorligheden på baggrund af, hvad der er sket, efter at hændelsen er rapporteret, analysen samt den faglige viden og erfaring, der er på området. 

Når man vurderer konsekvenserne af en utilsigtet hændelse, skal man vurdere ud fra den viden, man har om hændelsen, patienten/borgeren og ud fra sin faglige viden.

Når du rapporterer en UTH, bliver den i første omgang sagsbehandlet lokalt af de UTH-ansvarlige medarbejdere, der hvor hændelsen er sket.

Hvis du har skrevet dine kontaktinformationer, da du rapporterede hændelsen, har den medarbejder, som har ansvar for at analysere hændelsen, mulighed for at kontakte dig, hvis der er brug for uddybende informationer.

Det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet, og du får ikke besked om, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din rapporterede UTH.

Når hændelsen er blevet sagsbehandlet lokalt, bliver den i anonymiseret form sendt til os i Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.

I Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut følger vi nationalt mønstre og tendenser i de rapporterede UTH og vurderer, om noget kræver særlig opmærksomhed gennem f.eks. analyser, nationale tiltag og kampagner.

Det sker i tæt samarbejde med alle relevante samarbejdspartnere.

Nej – rapporteringsordningen er fortrolig, og ifølge sundhedsloven må rapportering af en UTH aldrig føre til sanktioner.