Nyheder om UTH • Juni 2025
Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK) har i år fået overdraget ansvaret for Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og understøttelse af national læring af utilsigtede hændelser (UTH). Det ligger os meget på sinde at løse opgaven i tæt samarbejde med alle aktører, der er omfattet af UTH-ordningen, for at lære af det, der kan gå galt i sundhedsvæsenet – og om at forebygge, at det sker igen.
Med dette nyhedsbrev vil vi løbende dele viden om det, vi fokuserer på i forhold til patientsikkerhed og erfaringer fra arbejdet med UTH og DPSD – både til jer, der arbejder med patientsikkerhed, og til alle borgere og samarbejdspartnere, der er interesserede i at følge med. Målet er at skabe åbenhed, dialog og læring på tværs.
Mange ved, hvad man bør gøre – og ved også, hvordan man gør det i praksis. Men hvad sker der, når det alligevel ikke lykkes? Det er her utilsigtede hændelser opstår, og hvor læringssystemet spiller en central rolle: At identificere, analysere og dele erfaringer, så vi kan forbedre systemer og forebygge gentagelser. Det er kernen i det lærende sundhedsvæsen.
Erfaringer og input fra netværk i Hovedstaden og Nordjylland
I foråret blev vi inviteret med til netværksmøde i Region Hovedstaden og på besøg i Region Nordjylland/Aalborg kommune. Det har været en stor glæde at møde jer, der arbejder med patientsikkerhed i praksis – og høre, hvad der optager jer i arbejdet med UTH. Her deler vi nogle af de pointer og idéer, vi tager med os videre.
Netværk i Hovedstaden: Bedre deling og systemnær støtte
I Region Hovedstaden, hvor risikomanagere fra både kommuner, praksis og region var repræsenteret, blev der udtrykt et ønske om at styrke videndelingen tværsektorielt. Ikke kun gennem tal og data, men også gennem dialog, sparring og en mere fleksibel erfaringsudveksling i det daglige arbejde. Flere risikomanagere på netværksmødet efterspurgte desuden tæt samarbejde med SundK – med håbet om at vi sammen kan blive bedre til at få øje på læringspunkter, der ikke nødvendigvis fremgår af statistikken.
Samtidig delte risikomanagerne en række konkrete forslag til initiativer:
- En samling af nyttige links og viden om netværk for nye risikomanagere
- Læringsmaterialer til anvendelse på lokale intranet og på personalemøder
- Formidling af gode eksempler, hvor praksisnære patientsikkerhedstiltag er implementeret
- Læring fra det, der gik godt
- Øget opmærksomhed på “det andet offer” – dem, der påvirkes følelsesmæssigt af at have været involveret i en UTH
Netværk i Nordjylland: Kultur, kommunikation og onboarding
Besøget i Region Nordjylland bød på en bred dialog om patientsikkerhed i både region og kommuner. Der blev drøftet forskelle i praksis og modenhed i UTH-arbejdet, og stor vilje til at dele viden og lære af hinanden.
Det blev fremhævet, at borgere og pårørende ofte savner indsigt i, hvad der sker, når de rapporterer en hændelse – eller blot ønsker at forstå et forløb. Den opmærksomhed er vi helt enige i. Vi vil derfor styrke formidlingen af, hvordan UTH-systemet fungerer – og hvad man som patient eller pårørende kan forvente, når man har noget på hjerte, som sundhedsvæsenet kan lære af.
Onboarding af nye risikomanagere og DPSD-superbrugere blev fremhævet som et vigtigt område i arbejdet med patientsikkerhed. Vi ser derfor nærmere på, hvordan det eksisterende materiale og de vejledninger, der er tilgængelige på web, kan understøtte en god opstart. Ambitionen er at gøre det lettere at komme i gang og bidrage til en tryg og kvalificeret begyndelse.
Nyt læringsmateriale – og mere på vej
Som et første skridt har vi overtaget den korte introduktionsvideo “Forstå UTH på under 3 minutter”, som nu ligger tilgængelig via SundK.dk/UTH. Vi ønsker også at udvikle nyt digitalt læringsmateriale, som kan gøre det lettere for både fagpersoner og borgere at forstå systemet og bidrage til læring.
Vi glæder os til mere netværk
Input og idéer fra jer er med til at forme, hvordan vi arbejder videre med DPSD og utilsigtede hændelser. Flere af forslagene er allerede i gang – andre sætter nye tanker i gang. Vi ser frem til at fortsætte netværket og dialogen med jer, der har interesse for eller arbejder med patientsikkerhed – og som er med til at styrke det lærende sundhedsvæsen.
Sundhedsvæsenets Kvalitetskonference 2025
Hvordan ser kvaliteten i sundhedsvæsenet ud, når reformen er implementeret? Det dykker vi ned i på Sundhedsvæsenets Kvalitetskonference 2025.