I denne kliniske retningslinje er der arbejdet med at besvare følgende fokuserede spørgsmål:

Bør voksne personer med øvre dysfagi have tilbudt væske med modificeret konsistens for at

1) forbedre overlevelse og livskvalitet og reducere forekomsten af pneumoni (kritisk outcome) og

2) reducerer risikoen for aspirationsrisiko og forbedre hydrering og ernæringstilstand og måltidsudførelse (vigtigt outcome).

Modificeret væske er en hyppig anvendt indsats i behandlingen af voksne med øvre dysfagi. Det antages at modificeret væske er nemmere at kontrollere og transportere i mund og svælg, så det bliver mere effektivt og sikkert at synke.

Formålet med det fokuserede spørgsmål er at undersøge om modificeret væske har større effekt end vanlig behandling og om modificeret væske kan accepteres af patienter og sundhedsprofessionelle.

↓ Svag/betinget anbefaling imod let og moderat fortykket væskekonsistens

1.    Anvend kun let og/eller moderat fortykket væske efter omhyggelig undersøgelse og nøje overvejelser samt med personens informeret samtykke hos voksne personer med øvre dysfagi som følge af demens, Parkinsons sygdom eller hoved-hals-cancer, idet den gavnlige effekt på lungebetændelse er usikker, samt at der er en tendens til dehydrering og ringe accept af indsatsen

God praksis anbefaling imod meget fortykket væskekonsistens:

2.    Det er ikke god praksis rutinemæssigt at tilbyde meget fortykkede væskekonsistens til voksne personer med øvre dysfagi som følge af demens, Parkinsons sygdom eller Hoved-hals-cancer uden omhyggelig undersøgelse og nøje overvejelser, da den gavnlige effekt på de kritiske outcomes ved andre mindre fortykkede væskekonsistens er usikker, og der synes at være en tendens til vægttab, dehydrering og ringe accept af den fortykkede væske

God praksis anbefaling

3.    Det er god praksis at udføre systematisk klinisk udredning og benytte klinisk ræsonnering samt personinddragelse, når modificeret væske overvejes til personer med øvre dysfagi. Derudover bør graden af dysfagi revurderes med passende mellemrum, således at væskekonsistensen kan tilpasses den aktuelle situation 

I denne kliniske retningslinje er der arbejdet med at besvare følgende fokuserede spørgsmål:

Bør voksne personer med øvre dysfagi have tilbudt kost med modificeret konsistens for at 1) forbedre overlevelse og livskvalitet og reducere forekomsten af pneumoni (kritisk outcome) og 2) reducerer risikoen for aspirationsrisiko og forbedre hydrering og ernæringstilstand og måltidsudførelse (vigtigt outcome).

Modificeret kost er en hyppig anvendt indsats i behandlingen af voksne med øvre dysfagi. Det antages at modificeret kost er nemmere at kontrollere og transportere i mund og svælg, så det bliver mere effektivt og sikkert at synke.

Formålet med det fokuserede spørgsmål er at undersøge om modificeret kost har større effekt end vanlig behandling og om modificeret kost  kan accepteres af patienter og sundhedsprofessionelle.

God praksis anbefaling for modificeret kost.

4.    Det er god praksis i samarbejde med patient/pårørende at overveje at benytte modificeret kost til voksne personer med øvre dysfagi i den akutte fase, i genoptrænings- og rehabiliteringsfasen og i den kroniske fase.  Overvejelserne bør omfatte diskussion af fordele og ulemper med målgruppen

Da evidensgrundlaget udelukkende er baseret på patientgrupper med Parkinsons sygdom, demens og kræft i kæbehulen må det i den enkelte praksis overvejes om anbefalingerne kan overføres direkte. Vi anbefaler følgende til alle patienter med øvre dysfagi:  

5.    Modificeret kost og væske bør kun benyttes efter grundig udredning og med informeret samtykke

6.    Regelmæssig revurdering er nødvendig, da graden af dysfagi kan ændre sig

7.    Patientens præferencer og selvbestemmelse skal inddrages i valg og design af konsistenser

8.    Normal kost- og væskekonsistens bør foretrækkes, hvis det kan indtages sikkert, fx ved en hensigtsmæssig siddestilling eller anden kompenserende strategi som fx chin-down eller kraftfuldt synk. 

9.    Under indlæggelse: patienter skal vurderes mindst en gang ugentligt, inddrages i beslutninger og have adgang til forskellige smagsvarianter

10.    I eget hjem: vurdering inden for en uge efter udskrivelse, løbende opfølgning og dokumentation

Der er adskillige muligheder og strategier som sundhedsprofessionelle kan benytte til at hjælpe personer med dysfagi til at opnå effektiv og sikker indtagelse af mad og drikke. Vi anbefaler, at der i det tværfaglige team overvejes om en eller flere af følgende strategier med fordel kan erstatte modificeret kost og/eller væske.

11.    Tilpasning af måltidsomgivelser: fx afskærmning fra distraherende visuelle eller auditive forstyrrelser, hyggelig atmosfære, faste tidspunkter

12.    Tilpasning af selve måltidet: fx mindre mundfulde, stimulerende smage

13.    Måltidsassistance: fx supervision, opsyn, støtte, guidning eller hjælp

14.    Assistance til den rette udgangsstilling: fx med opret krop og let flekteret hoved

15.    Kompenserende synketeknikker fx kraftfuldt synk

16.    Indirekte træning af synkefunktionen: fx øvelser/styrketræning af læber, tunge, øvre tungebensmuskler, respirationsmuskler 

17.    Direkte træning af synkefunktionen: fx med opgaveorienteret færdighedstræning der tager udgangspunkt i mad og drikke

18.    Mundhygiejne

Stærk anbefaling for 
Der gives en stærk anbefaling for, når der foreligger evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede fordele ved interventionen er klart større end ulemperne. Det betyder, at alle, eller næsten alle, patienter vil acceptere den anbefalede intervention.
 
Stærk anbefaling imod 
Der gives en stærk anbefaling imod, når der foreligger evidens af høj kvalitet, som viser, at de samlede ulemper ved interventionen er klart større end fordelene. Der anvendes også en stærk anbefaling imod, når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention med stor sikkerhed er nyttesløs.
 
Svag/betinget anbefaling for 
Der gives en svag/betinget anbefaling for interventionen, når fordelene ved interventionen er større end ulemperne, eller den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved interventionen samtidig med, at det vurderes, at skadevirkningerne er få eller fraværende. Denne anbefaling anvendes også, når der er evidens for, at patienters præferencer varierer.
 
Svag/betinget anbefaling imod
Der gives en svag/betinget anbefaling imod interventionen, når ulemperne ved interventionen er større end fordelene, men hvor dette ikke er underbygget af stærk evidens. Denne anbefaling anvendes også, hvor der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem disse er vanskelige at afgøre. Ligeledes anvendes den også, når der er evidens for, at patientens præferencer varierer. 

God praksis 
God praksis anvendes, når der ikke foreligger relevant evidens, og anbefalingen derfor bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje. Anbefalingen kan være enten for eller imod interventionen. Da, der er tale om faglig konsensus, er denne type anbefaling svagere end de evidensbaserede anbefalinger, uanset om de evidensbaserede er stærke eller svage.
 
Se bilag "Beskrivelse af anbefalingernes styrke og implikationer" for mere information - findes i pdf.-versionen

Evidensprofilen: De samlede effektestimater samt referencer til studierne.
 
Sammenfatning: Overblik over samt kort gennemgang af den tilgrundliggende evidens.

Kvaliteten af evidens
Høj: Vi er meget sikre på, at den sande effekt er tæt på den estimerede effekt    

Moderat: Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt er sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes.    

Lav: Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt er væsentligt anderledes end den estimerede effekt.    

Meget lav: Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt er sandsynligvis væsentligt anderledes end den estimerede effekt.   

Nøgleinformation: Kort beskrivelse af gavnlige og skadelige virkninger, kvaliteten af evidensen og overvejelser om patientpræferencer.   
    
Rationale: Beskrivelse af, hvorledes de ovenstående elementer blev vægtet i forhold til hinanden og resulterede i den aktuelle anbefalings retning og styrke.   
    
Praktiske oplysninger: Praktisk information om behandlingen og oplysninger om eventuelle særlige patientovervejelser.   

Adaption: Såfremt anbefalingen er adapteret fra en anden retningslinje, findes her en beskrivelse af eventuelle ændringer.   

Referencer: Referenceliste for anbefalingen.   
  
Den anvendte graduering af evidensens kvalitet og anbefalingens styrke baseres på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).   
    
For en hurtig og informativ introduktion til GRADE anbefales følgende artikel G.Goldet, J.Howick. Understanding GRADE: an introduction. Journal of Evidence-Based Medicine 6 (2013) 50-54. Se også: http://www.gradeworkinggroup.org.

Desuden henvises til Sundhedsstyrelsens Metodehåndbog, der er en overordnet introduktion til metoden bag udarbejdelsen af Nationale Kliniske Retningslinjer, som også følges ved udarbejdelse af Kliniske Retningslinjer.