Eksempler
Her kan du se eksempler på utilsigtede hændelser, der kan samlerapporteres, når hændelsen ikke havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser.
Eksempler på utilsigtede hændelser om dokumentation
Eksempel 1 Rosa er indlagt på hospitalet og drikker sparsomt. Rosa har væskeskema, og til frokost drikker hun efter opfordring to glas vand. Sygeplejersken dokumenterer ikke væskeindtaget i skemaet. Sygeplejersken fortæller i vagtskiftet, at Rosa har drukket fint. Derfor undrer den næste vagt sig over, at indtaget af væske ifølge skemaet er lavt. Hændelsen havde ikke konsekvenser for Rosa, og blev rapporteret på skemaet for samlerapportering "Dokumentation".
Eksempel 2 Ali bor i eget hjem og modtager praktisk hjælp. Da Ali har nedsat appetit, bliver han henvist til ernæringsscreening. Datoen for ernæringsscreeningen bliver ved en fejl lagt ind til ugen efter i stedet for samme uge. Den efterfølgende uge bliver ernæringsscreeningen udført. Forsinkelsen havde ingen konsekvenser for Ali. Hændelsen blev rapporteret på skemaet for samlerapportering "Dokumentation".
Faktisk konsekvens: IngenMulig konsekvens: Lettere/moderat
Eksempler på utilsigtede hændelser om tryksår
Eksempel 1 Preben er indlagt på hospitalet og er sengeliggende. Preben er i risiko for udvikling af tryksår og ligger derfor på en vekseltryksmadras. Personalet finder ud af, at vekseltryksmadrassen ikke er i stikkontakten. Det viser sig, at stikket ikke blev sat i igen, efter at Preben var blevet flyttet tilbage til stuen efter en røntgen-undersøgelse. Hændelsen havde ikke konsekvenser for Preben. Hændelsen blev rapporteret på samlerapporteringsskemaet for "Tryksår".
Eksempel 2 Birthe bor i eget hjem og har nedsat mobilitet. Under et hjemmebesøg vurderer en nyansat medarbejder, at Birthe har behov for en trykaflastende pude for at forebygge trykspor og tryksår. Medarbejderen dokumenterer behovet i journalen, men notatet bliver overset, og puden bliver derfor ikke bestilt som planlagt. Det opdages senere, og hændelsen havde ikke konsekvenser for Birthe og blev rapporteret på skema for samlerapportering for "Tryksår".
Faktisk konsekvens: IngenMulig konsekvens: Lettere/moderat
Eksempler på utilsigtede hændelser om selvskade
Eksempel 1 Kim er indlagt på psykiatrisk afdeling og har tidligere haft episoder med selvskade. Der er udarbejdet en specifik indsats relateret til selvskade for Kim. En eftermiddag opdager en sygeplejerske, at han har selvskadet. Sygeplejersken taler med Kim, som fortæller, at han ikke længere har trang til selvskade. Sygeplejersken vurderer, at skaden ikke er alvorlig. Kim tilbydes en samtale senere på dagen og informeres om muligheder for ekstra støtte. Hændelsen bliver herefter noteret i samlerapporteringsskemaet "Selvskade".
Eksempel 2 Ella bor på botilbud og har en historik med selvskadende adfærd. På grund af travlhed, når Ellas kontaktperson først forbi hendes lejlighed lige inden vagtskifte. Ella fortæller sin kontaktperson, at hun har selvskadet. Ella fortæller, at hun ikke har brug for at selvskade mere. Kontaktpersonen vurderer ikke, at der er behov for behandling på baggrund af selvskaden. Hændelsen bliver herefter noteret i samlerapporteringsskemaet "Selvskade".
Faktisk konsekvens: Lettere/moderatMulig konsekvens: Lettere/moderat