Konsekvenskategorisering og samlet patientsikkerhedsrisiko

Konsekvensen af en utilsigtet hændelse kan variere fra ingen konsekvens til alvorlige eller dødelige følger for patienten. Her kan du læse om, hvordan utilsigtede hændelser kategoriseres, og hvordan dette påvirker den samlede patientsikkerhedsrisiko

Konsekvenskategorisering

Når du rapporterer en utilsigtet hændelse, skal du kategorisere konsekvensen af hændelsen for patienten eller borgeren i fire kategorier. Du skal både kategorisere hændelsen i den faktiske konsekvens - det vil sige den konsekvens hændelsen reelt havde for patienten eller borgeren, og den mulige konsekvens - det vil sige den konsekvens hændelsen kunne have haft for patienten eller borgeren. I nedenstående tabel ses en beskrivelse af, hvad de fire kategorier dækker over.

Konsekvens	Beskrivelse
Ingen	Utilsigtet hændelse: som ikke medførte eller bidrog til konsekvenser for patienten som blev afværget ("nærved-hændelser") hvor det på rapporteringstidspunktet er ukendt om hændelsen får konsekvenser for patienten.
Lettere/moderat	En lettere konsekvens for patienten kan fx have betydet behov for: kontakt til praktiserende læge lettere behandling eller pleje (fx ekstra medicinadministration) observation (fx blodtryk) prøver/undersøgelser eller gentagelse heraf kortvarig psykisk eller social støtte til patienten.
Alvorlig	En alvorlig konsekvens kan fx være permanent, livstruende eller betyde tab af funktionsevne og/eller livskvalitet. Den kan fx have betydet behov for: betydelig øget og/eller forlænget behandling eller pleje indlæggelse/genindlæggelse akut livredning længerevarende eller permanent sygemelding.
Dødelig	Utilsigtet hændelse, som medførte eller bidrog til en patients død.

Samlet patientsikkerhedsrisiko

En hændelse, der kunne have haft en dødelig konsekvens for patienten eller borgeren, men som blev afværget og derfor ikke havde en faktisk konsekvens, afspejler en situation med høj patientsikkerhedsrisiko. Disse tilfælde har et betydeligt potentiale for iværksættelse af forebyggende tiltag, der kan forhindre at en lignende hændelse får alvorlige konsekvenser for den næste patient.

Den samlede patientsikkerhedsrisiko vurderes ud fra kombinationen af den faktiske og den mulige konsekvens af en utilsigtet hændelse. Den nedenstående figur viser, hvordan den samlede patientsikkerhedsrisiko bestemmes ud fra den faktiske og den mulige konsekvens.

Faktisk Konsekvens		Mulig konsekvens		Samlet alvorlighedskategori
Ingen/ukendt	+	Ingen/ukendt	⇒	Lav patientsikkerhedsrisiko
Ingen/ukendt	+	Lettere/moderat	⇒	Lav patientsikkerhedsrisiko
Ingen/ukendt	+	Alvorlig	⇒	Middel patientsikkerhedsrisiko
Ingen/ukendt	+	Dødelig	⇒	Høj patientsikkerhedsrisiko
Lettere/moderat	+	Lettere/moderat	⇒	Lav patientsikkerhedsrisiko
Lettere/moderat	+	Alvorlig	⇒	Middel patientsikkerhedsrisiko
Lettere/moderat	+	Dødelig	⇒	Høj patientsikkerhedsrisiko
Alvorlig	+	Alvorlig	⇒	Høj patientsikkerhedsrisiko
Alvorlig	+	Dødelig	⇒	Høj patientsikkerhedsrisiko
Alvorlig			⇒	Høj patientsikkerhedsrisiko

Konsekvenskategorisering og samlet patientsikkerhedsrisiko

Konsekvenskategorisering

Konsekvens

Beskrivelse

Samlet patientsikkerhedsrisiko